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        深化醫保支付改革,重構醫院內部管理制度——深化醫保制度改革西行記
        來源:壹點網 2022-04-13 22:12:15

        新醫改以來,醫療保險支付方式改革一直是深化醫藥衛生體制改革的重點工作任務之一。隨著醫改工作的推進,對醫保管理精細化、標準化的要求越來越高。作為提升醫療保險基金和醫療服務績效精細化管理的有效工具,按疾病診斷相關分組(DRG)支付方式得到了政府部門和社會的廣泛關注?!秶鴦赵恨k公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發[2017]55號)要求建立以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式,并對開展DRG付費國家試點提出明確要求。

        烏魯木齊市作為西部地區重要的中心城市,是30個DRG付費國家試點城市之一,也是自治區唯一試點城市。本次,由國家衛生健康委能力建設和繼續教育中心主辦的“諾和智驅動 醫保領未來——深化醫保制度改革西行記”線上會議走進新疆,邀請多位專家、管理者詳解DRG付費制度設計與實施,按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路,共同探討、逐步推進DRG付費方式改革工作。會議由新疆維吾爾自治區人民醫院醫保辦主任常青主持。

        首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院副院長閆勇介紹了DRGs-PPS控制費用的基本原理是定額支付,屬于“事前定價”的預付費制度,只要實際支出少于醫保預付費用就可成為結余。因此,對于醫療機構來說,成本控制成為獲得長期生存能力的關鍵。閆勇指出,通過支付制度和評價機制的改革,DRGs的應用促進醫院內部管理制度重構。根據DRGs的數據分析,可以對醫院經營狀況作出分析,從而制定醫院相應的競爭戰略。閆勇詳細探討了DRGs-PPS對醫院的影響,包括促進信息系統建設,促進醫院成本控制體系管理變革,促進醫院質量控制及持續改進體系建設,促進醫院績效管理體系建設,促進學科核心競爭力重構等。閆勇表示,保障高效運行、分工復雜、高度專業的過程質量必須改變現有的運行管理模式,基于DRG病組的醫療流程體系和流程績效管理能夠完善醫療管理制度和診療規范。

        深化醫保支付改革,重構醫院內部管理制度

        △首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院副院長閆勇做主題報告

        北京醫院醫療保險管理處處長張群強調了價值醫保的概念,指出對于醫保來說,最能夠運用的利益機制就是醫保支付管理,DRGs付費是支付管理中重要的一項改革。張群指出,醫保額下的DRG支付,是在醫保額管理基礎上,加入質量管理,能夠從橫向比較同病同質同消耗,而監管和考核方式內容,決定了臨床診療模式。

        深化醫保支付改革,重構醫院內部管理制度

        △北京醫院醫療保險管理處處長張群做主題報告

        烏魯木齊市醫保局DRG付費國家試點項目負責人唐偉介紹了CHS-DRG付費設計思路,以及DRG關鍵問題與技術。唐偉表示,DRG付費實施需要一些基本條件,包括基礎代碼統一、病案質量達標、診療流程規范、信息系統互聯、管理隊伍精干和協作機制健全等。在DRG付費的關鍵技術中,唐偉介紹了數據采集和質量控制、DRG分組和權重設定、付費標準測算與結算以及監管考核與評價體系,他建議試點醫院除了要認真和討論分組方案和參考費用,與經辦機構協商討論付費標準,還要做好信息系統接口準備,實現病案首頁信息實施上傳,起草和制定本院DRG(工作)方案和配套改革措施,成立組織機構和專家團隊,規范病案管理和醫療質量,加強成本核算。

        深化醫保支付改革,重構醫院內部管理制度

        △烏魯木齊市醫保局DRG付費國家試點項目負責人唐偉做主題報告

        新疆維吾爾自治區人民醫院病案管理科主任潘宜敏分享了在病案首頁信息管理中的實踐經驗。潘宜敏表示,醫師選擇的診斷名稱應盡量包含病因、部位、臨床表現、病理診斷等,醫師應將病歷內容書寫準確、完整,要體現對應疾病的發生發展過程,手術術式和路徑,編碼員要做好翻譯和主診選擇調整工作。由于主要診斷是分組的最基本數據,因此DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高。

        除了主題報告分享,會議還針對熱點話題展開了熱烈討論,新疆醫科大學第一附屬醫院醫保辦主任張南、新疆醫科大學附屬腫瘤醫院醫保辦主任張文勝、烏魯木齊市友誼醫院醫保辦主任賈愛華與各位專家一同參加了討論。

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